El sistema de atención médica más eficaz para tratar el coronavirus es el que se centra en la prevención

Análisis

Martes, Abril 28, 2020 - 12:04

Sofie Merckx & Tim Joye

PTB.be

La prevención debe ser un aspecto central de nuestra respuesta sanitaria a la pandemia del coronavirus, tanto para detener la propagación del virus como para hacer frente a las consecuencias sociales de la crisis. Muchos países no están a la altura de la tarea principalmente como consecuencia de la organización de la atención sanitaria. Esto demuestra la importancia de un sistema de atención de salud pública fuerte.

"Ustedes que hacen de todo, ¿no?" Así reaccinó una paciente de 88 años, cuando recibió una llamada telefónica de uno de nuestros empleados voluntarios de Medicina para el Pueblo (MPLP) a mediados de marzo. Al principio de la epidemia del coronavirus en nuestro país, las 11 centros de salud de MPLP decidieron conjuntamente prestar especial atención a los pacientes ancianos. Dado que son los más vulnerables en esta crisis. Por lo tanto, se seleccionaron 3.367 pacientes en base a su expediente médico, con el objetivo de que todos ellos fueran llamados proactivamente. Se necesitó mucha energía para poner en marcha esta tarea, precisamente en un momento en el que todas las casas médicas tenían que reorganizarse completamente ante la repentina ola del coronavirus. Pero mereció la pena porque, además de una enorme gratitud, recibimos mucha información sobre las necesidades de este grupo vulnerable.

Muchos estaban ansiosos, y a veces un poco asustados, mientras que otros aún no eran plenamente conscientes del peligro y de las precauciones recomendadas. Muchos ancianos que vivían solos se enfrentaban a problemas prácticos que no podían resolver. Todo esto fue mapeado y monitoreado por un grupo de teleoperadores. Las preguntas médicas fueron remitidas a los médicos para que las respondieran, y las preguntas sociales al coordinador de voluntarios para que las solucionara. Desde entonces, unas pocas docenas de pacientes han recibido ayuda durante varias semanas de voluntarios del vecindario para hacer sus compras, por ejemplo.

Un paciente escribió una pequeña carta de agradecimiento a nuestro equipo después de una de esas llamadas: "Tu interés en la soledad de los ancianos que viven solos me conmovió. Hoy en día es más esencial que nunca el cuidado de la salud." Esta crisis de coronavirus está haciendo que muchas personas se den cuenta de lo importante que es estar preparados para las amenazas a la salud a gran escala. Proyectos como llamar a los ancianos muestran cuán cruciales son estas iniciativas de prevención proactiva para combatir una epidemia. Por un lado, se puede llegar a las personas que aún no están suficientemente informadas, lo que permite aumentar la adherencia a las recomendaciones. Por otro lado, también se pueden detectar necesidades adicionales, que luego se pueden atender, porque la salud no se limita a la ausencia de virus, ni siquiera en medio de la crisis del coronavirus. También hay bienestar mental, autonomía... Desafortunadamente, estas iniciativas son demasiado raras en nuestro país.

El enfoque preventivo de las autoridades es insuficiente

Al llamar a los pacientes ancianos, rápidamente nos dimos cuenta de que teníamos que preocuparnos por la situación en los asilos. Teníamos la misma retroalimentación en todas partes: había una falta de equipos de protección, las directivas no eran claras, y las direcciones no tenían un plan de acción. El martes 7 de abril, un equipo del MPLP fue a hacer cribado a una residencia en Zelzate (Flandes Oriental). El miércoles, otros 85 asilos recibieron finalmente los esperados kits de pruebas de las autoridades. ¿Pero qué pasó? Dos días después, debido a la falta de personal capacitado y a manuales incorrectos, resultó que algunas personas habían sido testadas de manera incorrecta. Un error que duele. La profesora de enfermedades infecciosas Erika Vlieghe, miembro del grupo de expertos en coronavirus, dijo a la mañana siguiente en la radio que los expertos ya habían abogado hace dos meses por la creación de equipos móviles de pruebas que visitasen los asilos. No los escuchamos. Ahora que las autoridades tienen que rectificar apresuradamente, incluso tienen que llamar al ejército y a la ONG Médicos Sin Fronteras para hacer el trabajo. Si alguien hubiera dicho que esto iba a pasar hace tres meses, lo habrían tildado de loco. Entre el comienzo del confinamiento de los asilos de ancianos el 11 de marzo y los primeros informes preocupantes a principios de abril, pasaron casi tres semanas. Tres semanas durante las cuales las autoridades no lograron limitar la propagación del virus entre nuestra población más vulnerable. Casi toda la atención se centró en la preparación de los hospitales. La dura lección que hay que aprender es que se ha priorizado el aspecto curativo sobre el aspecto preventivo en la lucha contra la epidemia.

Por supuesto, hay medidas de confin. Es la mayor intervención preventiva que han llevado a cabo nuestras autoridades. Pero hasta en este aspecto, la mayoría de los países occidentales no están a la altura. No podemos contener la epidemia si no vamos a buscar proactivamente el virus. Ya en febrero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) escribió: "Es esencial una vigilancia extremadamente proactiva para detectar los casos lo más rápidamente posible, diagnosticar muy rápidamente y aislar a los pacientes inmediatamente, y buscar rigurosamente los contactos cercanos." (1) En Wuhan, en el punto álgido de la epidemia, 1.800 equipos epidemiológicos con un total de 9.000 personas trabajaban para localizar a miles de personas cada día. Es una de las claves que ha permitido al gobierno chino contener la epidemia. Pero esta experiencia no se aplica en nuestro país.

Los medios de comunicación informan de la falta de equipos de pruebas, pero no son necesarios para rastrear y seguir a los contactos. El gobierno anunció tardía y tímidamente el inicio de este seguimiento en unas semanas. Ya hemos oído que los ministros están principalmente interesados en el desarrollo de una o más aplicaciones para móviles, y no tanto en la formación de personal suficiente. Aunque una aplicación para el móvil puede ayudar, los expertos advierten que nunca puede reemplazar el trabajo humano. (2)

Sin embargo, tenemos la experiencia necesaria. Para la tuberculosis, otra enfermedad peligrosa y altamente contagiosa, existen desde hace 100 años equipos del FARES (Fonds des Affections Respiratoires). Para cada nuevo caso, un equipo de profilaxis intenta contactar a todos los contactos cercanos al paciente. Todos estos contactos son seguidos y testados si es necesario. Es el mismo principio que la OMS recomienda para el coronavirus.

El sistema falla en la organización de nuestra atención médica

¿Qué impide a los Ministros de Salud y de Bienestar trabajar con más gente sobre el terreno? Cientos de profesionales de la salud se han inscrito como voluntarios, pero muchos de ellos informan que aún no han sido llamados. Cientos de estudiantes de medicina también quieren ayudar, pero llevan semanas esperando noticias concretas. "Estamos listos para ayudar. Ahora", escriben en una carta blanca publicada en el sitio web de Le Vif. (3) Tienen el perfil necesario para establecer equipos móviles de detección en casas de ancianos o para vigilar los contactos de las personas infectadas.

El hecho de que todas estas manos voluntarias no estén suficientemente involucradas es una decisión política. ¿Podría ser el resultado de un error de juicio político? Difícil de creer que con tantos virólogos y epidemiólogos de renombre en nuestro país.

La realidad es que nuestro sistema de atención de la salud no es capaz de dar una respuesta rápida a esa labor de prevención. La atención médica en nuestro país está particularmente fragmentada. Para la prevención y, por consiguiente, para combatir las epidemias a gran escala, se necesita una red de zonas de atención vinculadas a los barrios y bien conectadas entre sí. Además, los aspectos curativos y preventivos de la salud son competencias fragmentadas, divididas entre nuestros 9 Ministros de Salud en diferentes niveles de poder. Esto refleja la dolorosa falta de visión integral de la salud, por la que estamos pagándolo caro hoy.

Para lograr un enfoque preventivo sólido y un control firme de las epidemias emergentes son necesarios tres pilares.

Ante todo, la primera línea debe estar en el centro del sistema de salud. Hoy en día, en Bélgica, salud pública sólo recibe el 5 % del presupuesto total de la atención médica. Sin embargo, es donde se hace la mayor parte del trabajo para frenar la epidemia. En un país sin una primera línea, como Estados Unidos, cualquier persona con síntomas va directamente a la sala de emergencias, pero esto se traduce en una pérdida de calidad, porque para tratar bien hay que ser capaz de controlar los síntomas, proporcionar información sobre la enfermedad, organizar la supervisión, prestar atención al bienestar mental, etc. La primera línea trabaja integrando los aspectos curativos y preventivos cuidando al paciente en su totalidad.

El sistema de financiación es un segundo pilar. La aplicación de un enfoque holístico es más difícil si se paga sobre la base de una tarifa por servicio. Gracias al sistema de tarifa única en el que el centro de salud se beneficia de una tarifa única por cada paciente registrado para garantizar una atención integral, hemos podido liberar rápidamente recursos en las casas médicas de MPLP. Especialmente para establecer proyectos de prevención, como las llamadas proactivas a los ancianos. Este sistema permite a los cuidadores ser más autosuficientes, ya que no dependen financieramente del número de prestaciones que proporcionan. En situaciones como éstas, permitió una rápida reorganización del trabajo, por ejemplo para pasar a las consultas telefónicas, sin preocuparse por la remuneración de estos servicios.

Por último, es importante que haya una estructura que vincule a todos los profesionales de la salud. Actualmente, nuestra atención médica está fragmentada. Esto hace que la cooperación sea extremadamente difícil. Los asilos de ancianos no saben a dónde acudir en caso de problemas. Los equipos de rastreo de contactos no tienen a nadie a quien acudir para empezar. En un sistema de salud pública como el de Suecia, por ejemplo, todo se construye a partir de una estructura central, de modo que queda claro quién es responsable de qué parte de la población. Cada barrio tiene su propio centro de primera línea, donde todas las disciplinas trabajan juntas bajo un mismo techo, y donde todos los vecinos pueden ir a hacer todas sus preguntas sobre la salud.

¿El Coronavirus como punto de partida para un nuevo modelo de cuidados?

"La política de los últimos 40 años debe ser revertida. El Estado debe desempeñar un papel más importante en la economía. Ya no deben considerar los servicios públicos y los servicios de interés general como fuentes de gasto, sino como inversiones." Es una cita de un artículo del periódico financiero Financial Times a principios de mes. (4) Esto es aplicable a los sistemas de salud de todo el mundo. Los principios anteriores sólo pueden aplicarse si una autoridad pública se hace cargo de la organización de los cuidados de forma centralizada. En 1978, la OMS lanzó este modelo universal de "Salud para todos" en Alma-Ata. (5) Sin embargo, fue rápidamente olvidado cuando, poco después, la doctrina neoliberal comenzó a dominar la política en todas partes. (6, 7) Hoy en día, el catastrófico manejo de la crisis del coronavirus en los Estados Unidos muestra el completo fracaso de este modelo liberal.

En el pasado, las grandes epidemias han sido momentos de la historia en los que se han producido grandes cambios en todo el mundo en la forma de concebir la salud. El cólera llevó al establecimiento de alcantarillas públicas, y la gripe española a los primeros sistemas de atención de salud pública. Este brote podría ser otro de esos puntos de inflexión. En las últimas semanas, se ha hablado regularmente de ofrecer una prima a los trabajadores de la salud tras la crisis. Pero el debate sobre este sector no se limita al aumento de los recursos. Ningún país gasta más en atención médica que los Estados Unidos y, sin embargo, su sistema no funciona bien.

A corto plazo, el gobierno debe crear equipos socio-epidemiológicos. Estos equipos pueden ayudar a los asilos e instituciones a contener la epidemia, y comenzar a rastrear y hacer un seguimiento de los contactos cercanos para cada nueva infección. Lo mejor es integrar estos equipos en las áreas de atención ambulatoria existentes, para que la conexión con la primera línea sea óptima. El gobierno acaba de anunciar su intención de reclutar 2.000 personas para eso. Es un comienzo, pero puede ser poco y tarde. En Wuhan se movilizaron un total de 9.000 personas para 11 millones de habitantes. Pero aquí estamos hablando de un plan con 2.000 personas, y el Servicio Federal de Salud Pública ya está advirtiendo que no podrán empezar a trabajar "por lo menos en un mes" (8). Pero dada la escala y la duración del desafío, se deben tomar medidas rápidas y ambiciosas ahora. Tendremos que contratar personal, pero ya podemos empezar a buscar a estas personas en la lista de la reserva médica, entre los estudiantes, en las casas médicas y en las numerosas estructuras de prevención y promoción de la salud de nuestro territorio y entre los voluntarios locales.

Después de la crisis, podremos aprender de esta experiencia y ver hasta qué punto podemos retener algunos de estos equipos para la futura labor preventiva. Un importante grupo de académicos advirtió hace tiempo que el presupuesto para la prevención en nuestro país es demasiado bajo. (9)

Esta crisis abre el debate sobre la organización de todo nuestro sistema de salud. La creciente necesidad de atención requiere más recursos, que deben ser priorizados en la primera línea. Reintegremos la prevención y el seguro de salud en una única competencia central, y repensemos la organización de nuestra asistencia sanitaria con los actores existentes, en el marco de una visión pública global, como el modelo nórdico en Suecia. El aumento del número de casas médicas será un factor clave en este plan. Es la única manera de armarnos mejor contra futuras epidemias.

Sofie Merckx es doctora en Medicina del Pueblo y diputada del PTB, y Tim Joye es doctor en Medicina del Pueblo y especialista en salud del PTB.

Referencias